허위청구 요양기관 고발기준(안)

1		검토 배경

요양기관 현지조사 결과 확인된 허위청구행위에 대하여 사기죄(형법 제347조)로 검찰에 고발조치함에 있어 요양기관 간 투명성과 형평성을 제고하기 위하여 고발기준을 설정하고자 함

※「요양기관 현지조사 혁신대책」을 수립(2006.11.15) 허위청구 정도가 심한 기관에 대하여는 고발 및 명단을 공개하기로 결정

허위청구

- 허위청구는 부당청구의 한 유형으로서 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 아니하면서도 위조․변조 등 부정한 방법에 의해 진료행위가 존재한 것으로 진료비를 청구한 불법행위

☞ ① 입․내원일수 허위청구

② 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 허위청구

③ 비급여대상을 진료하고 급여상병 등을 기재하여 요양급여비용으로 이중청구

※ 형법

⇒ 제347조 (사기) ①사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다

⇒ 제347조의2 (컴퓨터등 사용사기) 컴퓨터등 정보처리장치에 허위의 정보 또는 부정한 명령을 입력하거나 권한 없이 정보를 입력·변경하여 정보처리를 하게 함으로써 재산상의 이익을 취득하거나 제3자로 하여금 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다

2		고발기준

기본목표

요양기관의 질적인 향상 도모

허위청구에 대한 인식개선으로 사회분위기 전환

허위청구고발기준 수립으로 재량행위의 투명성 제고

허위청구에 대한 공동대처로 보험재정의 안정화

추진방향

사기죄는 편취금액의 다소를 불문하고 성립하는 것으로 허위청구한 요양기관은 모두 고발대상임

그러나 모든 허위청구기관을 고발할 경우 인적․물적 자원의 증대 및 이해단체의 반발, 편취금액에 따른 검․경찰에서의 수사(기소)기피 등 현실적 여건을 감안하여 합리적인 기준을 설정

※ 조세범칙처리사무규정 제53조(연간 2억원이상), 금융범죄행위에 대한 고발기준(3억원)

검토방안

단일기준에 의한 검토안

- 종별금액, 일정금액, 면허자격정지일수, 허위청구금액비율 기준

복합기준에 의한 검토안

- 종별금액 및 허위청구금액비율(동시조건, 개별조건)에 의한 기준

- 일정금액 및 허위청구금액비율(동시조건, 개별조건)에 의한 기준

검토의견

고발기준은 고발대상범죄인 사기죄의 형사적 요소와 고발수행을 위한 현실적 여건을 감안하여 적정하고 합리적인 기준 마련 필요

- 사기죄는 편취금액의 다소를 불문하고 성립하는 것으로 행정의 합목적성을 달성하기위한 행정처벌과 달리 그 규율에 있어 범죄의 성립이라는 근거중심의 일반적 확실성이 크게 요구됨

- 종별금액기준 및 면허자격정지기간, 허위청구금액비율의 적용은  종별 고발기관수 비율의 현격한 차등이 발생하고 편취금액의 소액에 따른 수사기피 등 수사기관의 현실적 수용이 의심됨

따라서, 기본적으로 일정금액기준으로 적용하되 기준금액에 미달하더라도 허위청구비율을 부가적으로 적용함으로써 그 합리성을 배가할 수 있도록 일정금액(1천만원)이상이거나, 허위청구비율이 30%이상인 기관을 고발대상기관으로 하는 것이 타당할 것으로 판단됨

3		추진계획

적용기간

2008. 2월 진료분부터 적용

대상기관

요양기관 종별 구분없이 허위청구금액이 1천만원 이상이거나, 허위청구비율이 30%를 초과하는 기관(약 60～80여개소로 추정)

고발시기

행정처분후 관할 사법기관에 고발

고발범위

고발대상기관에 대하여는 허위청구뿐만 아니라 기타 의료법령 등 관련법령 위반사항이 있을 경우 포함하여 고발(이중고발 방지)

☞ 고발범위에 포함되지 않는 요양기관에 대하여는 현행과 같이 의료자원팀에 통보하여 관할 보건소에서 고발여부를 결정토록 조치(의료자원팀 협의 완료)

고발주체

보건복지부

※ 심평원 또는 공단에서 직접 고발하는 것에 대하여는 추후 검토

행정사항

고발대상기관은 해당팀(의료자원팀, 한방정책팀, 생활위생팀)에 의료법등 관련법령 위반사항 및 고발여부를 명시하여 통보