선택의료급여기관 적용대상자 및 이용절차 등에 관한 규정 (고시) 일부개정

2008. 4.

보건복지가족부

1. 개정이유

선택의료급여기관의 진료의뢰 범위를 확대하여 선택병의원 적용대상자의 의료이용상 편의를 제고하고, 자발적 참여자의 선택병의원 탈퇴신청을 위한 서식을 보완하는 등 현행 규정의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선․보완 하려는 것임.

2. 주요 내용

가. 의료급여법 시행규칙(제441호, ‘08. 2.28 공포)에 의료급여 수급권자의 급여상한일수를 질환군별로 적용하기 위한 근거규정이 신설됨에 따라 이를 반영하여 조문을 명확히 함(안 제2조)

나. 1차의료급여기관이 아닌 선택의료급여기관(2차 또는 3차의료급여기관)에서도 1차 또는 2차의료급여기관으로 진료의뢰를 할 수 있도록 진료의뢰 범위를 확대하여 수급권자의 의료이용 편의를 제고함(안 제6조제1항)

다. 자발적 선택의료급여기관 참여자의 경우 본인의 의사에 따라 선택의료급여기관 적용에서 제외될 수 있으나, 신청서가 미비하므로, 기존 선택의료급여기관(신규․변경) 신청서에 탈퇴란을 신설하여 활용토록 함(안 제12조제1항 및 별지 제1호 서식)

3. 참고사항

가. 관계 법령 :

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합의 : 별도조치 필요 없음

라. 기타 : (1) 신･구조문대비표, 별첨

(2) 규제심사 : 규제신설･폐지 등, 없음

보건복지가족부고시 제2008 - 9호

의료급여법 시행규칙 제8조의2 및 별표1제4호에 의한 선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정(보건복지부고시 제2007-49호, 2007. 6.15)을 다음과 같이 일부 개정․고시합니다.

2008년  4월 1일

보 건 복 지 가 족 부 장 관

선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정 일부 개정

선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조를 다음과 같이 한다.

제2조 (선택의료급여기관 적용 대상자) 「의료급여법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제8조의2제3항에서 “보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 자”라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말한다.

1. 규칙 제8조의2제1항제1호 또는 제2호에 따른 상한일수에 90일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

2. 규칙 제8조의2제1항제3호에 따른 상한일수에 180일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

제3조제3항 중 “제2항의 프로그램”을 “제2항에 따라 설치된 자격관리 시스템”으로 한다.

제6조제1항제2호를 다음과 같이 하고, 같은 항 제3호를 삭제하며, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 중 “제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관”을 “의료급여기관”으로, “제2차의료급여기관 또는 제3의료급여기관”을 “다른 의료급여기관”으로 한다.

2. 선택의료급여기관이 제2차 또는 제3차의료급여기관인 경우, 그 선택의료급여기관 이외의 다른 의료급여기관으로 의료급여를 의뢰하는 경우

제7조 중 “제3조제2항의 프로그램”을 “제3조제2항에 따라 설치된 자격관리 시스템”으로 한다.

제10조 중 “선택의료급여기관이 제1차의료급여기관이라 할지라도 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관”을 “선택의료급여기관 이외의 의료급여기관”으로 한다.

제12조제1항 중 “탈퇴할 수 있다”를 “탈퇴할 수 있으며, 이 경우 별지 제1호서식의 선택의료급여기관 (신규․변경)신청서를 작성하여 관할 시장․군수․구청장에게 제출하여야 한다”로 한다.

별지 제1호 서식을 별지와 같이 한다.

부    칙

①(시행일) 이 고시는 공포한 날부터 시행한다.

[별지 제1호서식]
선택의료급여기관 (신규․변경) 신청서
보장기관	기관명			기호
수급권자	성명			주민등록번호		-
	주소	(전화번호)
	신청사유	① 희귀난치성질환 중 하나의 질환으로 상한일수+90일을 초과하여 연장승인을 받고자 하는 경우( ) ② 11개 고시질환 중 하나의 질환으로 상한일수+90일을 초과하여 연장승인을 받고자 하는 경우( ) ③ 상기 ①, ② 외의 기타 질환(들)으로 상한일수+180일을 초과하여 연장승인을 받고자 하는 경우( ) ④ 자발적으로 신청하는 경우( )
신규신청	①선택 의료급여기관명				(기관기호: )
	②추가 선택 의료급여기관명				(기관기호: )
		추가사유
	③선택 한의원명				(기관기호: )
	④선택 치과의원명				(기관기호: )
변경 (탈퇴) 신청	기존 선택 의료급여기관명				(기관기호: )
	변경 선택 의료급여기관명				(기관기호: )
	변경(탈퇴)사유
위 의료급여기관을 선택의료급여기관으로 신청(변경)합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장․군수․구청장) 귀하
비고 1. 선택의료급여기관에서 외래 진료시 1종수급권자는 본인부담이 없으며, 수급권자가(2종 포함) 의료급여 의뢰서 없이 다른 의료급여기관을 이용하는 경우에는 의료비 전액을 본인이 부담하여야 합니다. 2. 추가 선택의료급여기관(②)은 선택의료급여기관(①) 외의 다른 의료급여기관에서 6개월 이상의 진료가 필요한 복합질환자인 경우에 한하여 신청합니다. 3. 선택의료급여기관(①) 또는 추가선택의료급여기관(②)으로 한의원․치과의원을 선택하지 않은 경우 선택한의원(③) 또는 선택치과의원(④)을 지정하여 진료의뢰서 없이 한의원 및 치과의원을 이용할 수 있으며, 이 경우 영 별표에 따른 본인부담금이 부과됩니다. 4. 조건부 연장승인 기간은 급여상한일수를 초과한 연도의 다음연도 말까지입니다. 5. 자발적으로 선택의료급여기관에 참여했다가 탈퇴한 수급권자의 경우 당해연도에 다시 선택의료급여기관 이용을 신청할 수 없으나, 해당 수급권자가 급여상한일수를 초과한 경우에는 선택의료급여기관 당연 적용대상자가 됩니다.

신․구 조문대비표

현 행	개 정 안
제2조(선택의료급여기관 적용 대상자) ① 「의료급여법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제8조의2제3항에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 자”라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말한다. 1. 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」별표2에 해당하는 희귀난치성질환을 가진 자로서 그 하나의 질환으로 의료급여일수(이하 “급여일수”라 한다)가 규칙 제8조의2제1항에 따른 상한일수에 90일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 연장하여 받고자 하는 자 2. 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제22조에 해당하는 질환을 가진 자로서 그 하나의 질환으로 규칙 제8조의2제1항에 따른 상한일수에 90일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 연장하여 받고자 하는 자 3. 제1호 및 제2호에 해당하지 아니하는 질환(들)을 가진 자로서 그 질환(들)으로 규칙 제8조의2제1항에 따른 상한일수에 180일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 연장하여 받고자 하는 자 제3조(급여일수에 따른 자격관리 등) ① ～ ② (생략) ③의료급여기관에서는 수급권자를 진료․조제한 후 지체없이 제2항의 프로그램 등을 통해 다음과 각호의 내용을 공단으로 전송하여야 한다. 1. ～ 4. (생략) ④ (생략) 제6조(의료급여 의뢰 범위 등) ① (생략) 1. (생략) 2. 선택의료급여기관이 제2차의료급여기관인 경우, 다른 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관으로 의료급여를 의뢰하는 경우 3. 선택의료급여기관이 제3차의료급여기관인 경우, 다른 제3차의료급여기관으로 의료급여를 의뢰하는 경우 ②제1항에 따라 의료급여를 의뢰받은 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관은 진찰결과 또는 진료 중에 규칙 제3조에 따라 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 진료가 필요하다고 판단되는 경우에는 의료급여를 의뢰할 수 있다. 다만, 다음 각호의 하나에 해당하는 경우에는 의료급여를 의뢰할 수 없다. 1～3. (생략) ③ (생략) 제7조(의료급여 의뢰 사실 통보) 규칙 별표1 제1호다목 및 라목에 따라 선택의료급여기관 또는 선택의료급여기관에서 의뢰받은 의료급여기관에서 보장기관으로 의료급여 의뢰 사실의 통보는 제3조제2항의 프로그램 등을 통해 전송하는 것으로 갈음할 수 있다. 제10조(응급상황 발생 등) 규칙 제8조의2제3항 내지 제5항에 따라 선택의료급여기관을 이용하는 자가 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 응급환자로서 진료를 받고자하는 경우 또는 장애인 보장구를 지급받고자 하는 경우에는 선택의료급여기관이 제1차의료급여기관이라 할지라도 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관을 이용할 수 있다. 이 경우 규칙 제19조의4제1항제3호에 따라 선택의료급여기관에서 외래진료를 받은 것으로 본다. 제12조(선택의료급여기관 이용의 탈퇴) ①규칙 제8조의2제5항에 따라 선택의료급여기관을 선택하여 이용하는 자는 제2조제1항의 각 호의 기준에 해당하지 아니하는 경우에는 본인의 신청에 의하여 선택의료급여기관 이용에서 탈퇴할 수 있다. ② (생략)	제2조 (선택의료급여기관 적용 대상자) 「의료급여법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제8조의2제3항에서 “보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 자”라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말한다. 1. 규칙 제8조의2제1항제1호 또는 제2호에 따른 상한일수에 90일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자 2. 규칙 제8조의2제1항제3호에 따른 상한일수에 180일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자 제3조(급여일수에 따른 자격관리 등) ① ～ ② (현행과 같음) ③----------------------------------------------- 제2항에 따라 설치된 자격관리 시스템 ------------------------------. 1. ～ 4. (현행과 같음) ④ (현행과 같음) 제6조(의료급여 의뢰 범위 등) ① (현행과 같음) 1. (현행과 같음) 2. 선택의료급여기관이 제2차 또는 제3차의료급여기관인 경우, 그 선택의료급여기관 이외의 다른 의료급여기관으로 의료급여를 의뢰하는 경우 < 삭제 > ②------------------------------- 의료급여기관은 ------------------------------------------------------------------------ 다른 의료급여기관-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 1～3. (현행과 같음) ③ (현행과 같음) 제7조(의료급여 의뢰 사실 통보)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 제3조제2항에 따라 설치된 자격관리 시스템 ---------------------. 제10조(응급상황 발생 등) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 선택의료급여기관 이외의 의료급여기관 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 제12조(선택의료급여기관 이용의 탈퇴) ①--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 탈퇴 할 수 있으며, 이 경우 별지 제1호서식의 선택의료급여기관 (신규․변경)신청서를 작성하여 관할 시장․군수․구청장에게 제출하여야 한다. ② (현행과 같음)