[별지 제11호서식] (앞 쪽)
요양기관변경사항통보서 (뒤쪽의 변경사항별 제출서류를 참고하여 작성하시기 바랍니다)
요양기관명		요양기관기호
개설자(대표자)		주민등록번호	-	대표자전화번호
(우 편 번 호) 소 재 지	( - )	담당자(전화번호)
Ⅰ. 변경사항
구 분	변 경 전	변 경 후	변경일
□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 □ 의료인 및 의료기사 등 □ 의료장비 □ 요양급여비용 수령계좌번호 □ 사업자등록번호 □ 기타(교육이수 등)
Ⅱ. 의료인 등 인원 변경사항
면허종별	성 명	주민등록번호	면허번호	자격종별	자격번호	입사일자	최종근무일자	근무형태	비 고
▣ 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 및 명세서작성자의 인원 변경사항 기재 ▣ 근무형태란에는 상근, 시간제, 격일제를 구분하여 기재 다만, 시간제와 격일제의 경우 1일 근무시간 및 근무일자 기재
Ⅲ. 시설변경사항 (변경일자: . . . )
구분	신고 (허가) 사항	입원실	특수진료실	낮병동
계	상급 병실	일반 병실	계	분만실	신생아실	수술실	회복실	응급실	인공 신장실	무균 치료실	격리 병실	물리 치료실	강내 치료실	방사선 옥소	집중치료실
소계	성인,소아	신생아	기타
병실
병상
기 타	조혈모세포처치실	(유, 무)	혈 액 은 행	(유, 무)
비 고
▣ 의료법시행규칙 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함 ▣ 집중치료실의 기타란에는 특수해당분야를 기재 ▣ 신고(허가)사항에 특수진료실 및 집중치료실이 포함된 경우 ‘비고’란에 별도 내용 기재 ▣ 입원실의 병실,병상수에는 특수진료실의 병실,병상수가 포함되지 않도록 구분 기재
Ⅳ. 휴업, 재개업일	□ 휴업기간 : - □ 재개업일 :
Ⅴ. 폐 업	[ 폐업후 연락처 〕 우편번호 : 전화번호 : 주 소 :
폐업사유
01 : 대표자사망 02 : 고령(건강상) 03 : 학업목적 04 : 경영상 05 : 취업 06 : 무기한휴업 07 : 소재지이전 08 : 종별변경(의원↔병원) 09 : 종별변경(병원↔종합병원) 10 : 설립형태변경(개인↔법인) 11 : 면허취소 12 : 허가취소, 등록취소, 폐쇄 13 : 기타
㈜ 폐업사유 해당번호에 표시(∨)하여 주시기 바랍니다.
국민건강보험법시행규칙 제12조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 요양기관 현황이 변경되었기에 통보합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]