주  요  개  정  내  용

- 보건복지가족부 고시 제2009-18, 19호(2009.2.9) 관련 -

[심사전산개발부 2009. 2. 9일]

1		요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령

□ 차상위 2종 수급권자 건강보험 전환 관련 서식 개정 등

⃝ 건강보험 명세서에 차상위 2종 진료분 구분을 위한 「공상 등 구분」란에 명    세서구분자 신설

-「E」: 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자

-「F」: 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자

-「C」: 차상위 본인부담경감대상자 → 차상위 희귀질환 본인부담경감대상자

⃝「장애인의료비」청구 및 통보 관련, 서식 개정

- EDI : 명세서 「장애인의료비」기재에 따른 심결통보서, 정산심사내역서에           「장애인의료비」항목 신설

※ 단, 프로그램 변경은 요양기관 선택 사항

- 질병군 전산매체 : 심사청구서․명세서에 「장애인의료비」항목 신설

- 서면청구

․ 심사청구서 :「장애인의료비」항목 신설

․ 명세서 :「장애인의료비」, 「진찰횟수」및 「직접조제횟수」항목 신설

⃝ 특정기호코드 신설(1항목)

- 정신과 입원진료 본인부담율 10% 관련 ‘별표 6의 Ⅴ. 기타의 제7호’ 신설

․ F007 : 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호라목2)에 의한 정신과 입원진료

⃝ 명일련단위 특정내역구분코드 신설(1항목)

- 진찰횟수(MT029)

구분	건강보험	의료급여
기재대상	차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 중 외래 정액본인부담액 해당자	1종 수급권자 및 2종 수급권자 중 외래 정액본인부담액 해당자
대상명세서	외래명세서 - 외래진료시 동일한 상병에 대하여 1일 2회 이상 진찰을 한 경우
대상매체	전산청구(EDI, 디스켓)

⃝ 명일련단위 특정내역구분코드 변경(2항목)

- 원내 직접조제․투약횟수(MT020)

구분	건강보험(신설)	의료급여
기재대상	차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 중 외래 정액본인부담액 해당자	1종 수급권자 및 2종 수급권자 중 외래 정액본인부담액 해당자
대상명세서	외래명세서 - 외래진료 당일 의약분업 예외사항 발생으로 모든 의약품(경구, 외용 제, 주사제 등)을 원외처방전 발행 없이 원내에서 직접조제․투약하 는 경우
대상매체	전산청구(EDI, 디스켓)

- 상해외인(*) (MT001) : ‘H’

구분	건강보험(신설)	의료급여
기재대상	차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 중 외래 정액본인부담액 해당자	1종 수급권자 및 2종 수급권자 중 외래 정액본인부담액 해당자
대상명세서	외래명세서 - 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시하여 그 해당 내역을 별도 명세서로 작성하는 경우
대상매체	전산청구(EDI, 디스켓)

⃝ 시행일 : 2009. 4. 1일 진료분부터

※ 단, ‘09.6. 30일까지 청구분은 종전 서식에 의한 경우는 적용유예

□ EDI(전산매체) 시험자료 점검업무 폐지 관련

⃝ EDI(전산매체) 시험자료 점검업무 폐지

- 요양급여비용 EDI(전산매체) 청구 전 단계에서 시행하던 요양기관 시험자료 사전점검 업무 폐지

⇒ EDI(전산매체) 청구신청서 접수 후 바로 요양급여비용 청구 가능토록 인정 통보

⃝ 시행일 : 고시한 날부터

2		요양급여비용 심사․지급업무 처리기준

□ 서면 심사결과통보서 서식개정

⃝ ‘장애인의료비’란 신설 등

⃝ 시행일자 : 2009. 4. 1일 진료분부터

세부작성요령 및 질의응답

- 차상위 의료급여2종의 건강보험 가입자 전환 관련 -

[심사전산개발부 2009. 2. 9일]

1. 관련근거

○ 「국민건강보험법 시행령」 【별표2】(개정안공포21341, 2009.2.6)

○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」 (보건복지부가족부장관 고시2009-18호, 2009.2.9)

○ 「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준」 (보건복지부가족부장관 고시2009-19호, 2009.2.9)

2. 명세서 작성 및 요양급여비용 산정방법

□ 명세서 구분 및 작성방법

○ 명세서만 별도 구분․작성하여 일반 건강보험 진료분과 함께 청구함

○「본인부담경감대상자」 진료분 구분을 위한 별도의 명세서 구분자를 기재함

※ 공상 등 구분자

-‘E’ : 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자

-‘F’ : 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자

-‘C’ : 차상위 본인부담경감대상자 → 차상위 희귀질환 본인부담경감대상자

○ 각종 진료수가, 요양기관 종별 가산율 등 요양급여비용 산정(적용)방법은 건강보험 적용방법에 의함

※ 제도 시행일 전․후 계속 입원중인 경우

- 보험자 자격이 변경되므로 제도 시행일(2009.4.1일) 전․후 진료분은 분리 청구하여야 함

∙2009. 4. 1일 전(前) 진료분 : 의료급여 명세서

∙2009. 4. 1일부터 이후 진료분 : 건강보험 명세서

□ 요양급여비용 산정방법

○ 요양급여비용총액

- 01항(진찰료)～S항(특수장비)까지의 급여비용 합계를 기재

○ 본인일부부담금

▶ 외래
[ 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 ]
구 분				본인부담금
				직접조제		직접조제 이외의 진료
기본(E)				1,500원		1,000원
장애인(F)		본인부담금		750원		250원
		장애인의료비		750원		750원
CT, MRI, PET				CT, MRI, PET 총액의 14%(중증환자 10%) - 장애인의료비에서 지원안함
※ 외래본인부담금 : 1,000원(or 1,500원) + CT, MRI, PET 총액의 14%(중증환자 10%)
[ 병원, 요양병원, 치과병원, 한방병원, 종합병원 ]
구 분					본인부담금
의료급여법시행령에 따른 만성질환자 이외자(E)					요양급여비용총액의 14%
의료급여법시행령에 따른 만성질환자(E) ※ 특정기호 V001, V003, V005, V009, V012, V013 V014, V015, V117, V027					직접조제			1,500원
					직접조제 이외의 진료			1,000원
					CT, MRI, PET 총액의 14%
중증환자(E) ※ 특정기호 : V193 【2005년 행정해석(기초의료보장팀-2810)】					직접조제			1,500원
					직접조제 이외의 진료			1,000원
					CT, MRI, PET 총액의 10%
장애인(F)	본인부담금				0
	장애인의료비				․만성질환자 이외자 : 요양급여비용총액의 14% ․만성질환자, 중증환자 : 1,000원(or 1,500원) + CT, MRI, PET 총액의 14% (중증환자 10%)
[ 종합전문 ]
구 분					본인부담금
기본(E)					요양급여비용총액의 14%(중증환자 10%)
장애인(F)	본인부담금				0
	장애인의료비				요양급여비용총액의 14%(중증환자 10%)
▶ 입원
구 분					본인부담금
기본(E)					요양급여비용총액(식대제외)의 14%(중증환자, 정신과입원진료 10%) + 기본식대20%(가산식대는 전액 청구)
장애인(F)	본인부담금				기본식대20%
	장애인의료비				요양급여비용총액(식대제외)의 14% (중증환자, 정신과입원진료 10%)
자연분만산모, 6세미만아동					기본식대20%
▶ 기타
구 분							본인부담금
보건소, 보건지소, 보건진료소							없음
약국 한국희귀의약품센터			직접조제				900원
			처방조제				500원
			보건소, 보건지소, 보건진료소 처방전				없음

○ 청구액

- 요양급여비용총액에서 본인일부부담금을 제외한 금액 기재

- 장애인의료비가 발생한 경우에는 요양급여비용총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액 기재

○ 장애인의료비

- 명세서 ‘공상등구분’ : ‘F' 기재

-「장애인의료비 지원사업」에서 지원하는 본인부담금 지원금액을 「장애인의료비」란에 기재

․외래 : 의원급 외래는 750원, 병원급이상은 본인부담금 전액 지원

․입원 : 종별불문 본인부담금 전액 지원(단, 식대는 제외)

․약국 : 없음

※ 요양급여비용 청구 및 통보시 서식 활용방안

- 청구 : ‘장애인의료비’란에 해당금액을 기재

☞ 단, 질병군 전산매체는 ‘09. 6월말 청구분까지 지원금란 활용하여 청구 가능

- 심사결과통보서, 정산심사내역서 통보 : ‘장애인의료비’란으로 통보

☞ 단, EDI 통보기관은 종전서식으로 청구시 지원금란으로 통보

- 보장기관(시․군․구)에 장애인의료비 통보 및 사후관리

․장애인기금에서 계속 지원(건보재정으로 흡수되지 않고 보장기관에서 관리)

․건보공단에서 보장기관으로 장애인의료비 통보

(수진자의 보장기관기호는 건보공단에서 확인후 통보하므로 요양급여비용       청구시 요양기관에서 별도 표기할 필요 없음)

□ 기 타

○ 서식개정 시기

- 시행은 ‘09. 4. 1일 진료분 기준이지만 요양기관 준비기간 감안, ’09. 6.30일 청          구분까지는 서식변경 없이 종전 서식으로 청구할 수 있음

- 서면청구의 경우 서면서식에 장애인의료비, 직접조제횟수 및 진찰횟수 기재토    록 서식변경 필요

단, 명세서서식 바뀔때까지는 기존 서식 여백에 별도 표기함

3. 세부작성요령

□ 외래 정액본인부담액 산정방법

○ 기재대상 : 의원급, 병원급, 종합병원에만 해당

○ 명세서 ‘공상등구분’ : ‘E' 기재

○ 특정내역 구분코드 ‘MT020’란에 ‘원내 직접조제․투약횟수’ 반드시 기재

[예시] 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 2009.4.3일 A의원 외래에 내원하여 두부CT 촬영후 원외처방없이 원내주사만 1회 투여한 경우

- 외래 요양급여비용총액(12만원) 중 두부CT 비용이 8만원

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부부담금	청구액	특정내역기재란
					MT020
E		120,000	12,700주)	107,300	01

주) 정액본인부담액(1,500원)과 두부CT비용의 14%(11,200원)를 합한 금액

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부부담금	청구액	직접조제횟수란
E		120,000	12,700주)	107,300	01

주) 정액본인부담액(1,500원)과 두부CT비용의 14%(11,200원)를 합한 금액

□ 직접조제 횟수 기재방법

○ 명일련 특정내역구분코드 'MT020' 항목설명란 문구 변경

구분코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

MT020

원내 직접조제․투약횟수

9(2)

의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 외래진료 당일 의약분업 예외사항 발생으로 모든 의약품(경구, 외용제, 주사제 등)을 원외처방전 발행 없이 원내에서 직접조제․투약하는 경우 직접 조제․투약 횟수를 기재

다만, 원외처방전 발행과 원내 직접조제가 동시에 이루어진 경우는 기재하지 않음

구분	기재대상
의료급여 1종 수급권자	제1차, 2차, 3차 의료급여기관 외래진료분
의료급여 2종 수급권자	제1차 의료급여기관 외래진료, 만성질환자(의료급여 수가의 기준 및 일반기준 제17조)의 제2차 의료급여기관 외래진료
차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자	의원(치과의원, 한의원, 보건의료원 포함) 외래진료 병원(치과병원, 한방병원, 요양병원 포함) 및 종합병원에서 「의료급여법 시행령」 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자의 외래진료

<기재 대상>

○ 기재목적 : 외래진료시 정액본인부담금이 직접조제 여부에 따라 달라짐

○ 기재대상

- 의원급 : 외래진료시 의약품 또는 한약 및 한약제제 직접조제한 경우

- 병원급 및 종합병원 :「의료급여법 시행령」에 따른 만성질환자의 외래진료시 의약                           품 또는 한약 및 한약제제 직접조제한 경우

※ ‘그 밖의 외래진료’인 경우에는 기재하지 않음

○ 건강보험법시행령 별표2 제3호라목2)에 의한 ‘그 밖의 외래진료’란

- 원내 직접조제와 처방전발급이 함께 이루어진 경우

- 원내 직접조제없이 처방전발급만 이루어진 경우

- 원내 직접조제 또는 처방전발급이 없는 경우

[예시] 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 2009.4.3일 A의원 외래에 내원하여 원외처방없이 원내주사 1회 투여한 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부부담금	청구액	특정내역기재란
					MT020
E		25,000	1,500	23,500	01

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부부담금	청구액	직접조제횟수란
E		25,000	1,500	23,500	01

□ 진찰횟수 산정방법

○ 명일련 특정내역구분코드 'MT029' 신설

구분코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

MT029

진찰횟수

9(2)

의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 외래진료 시 동일한 상병에 대하여 1일 2회 이상 진찰을 한 경우 진찰횟수를 기재

구분	기재대상
의료급여 1종 수급권자	제1차, 2차, 3차 의료급여기관 외래진료분
의료급여 2종 수급권자	제1차 의료급여기관 외래진료, 만성질환자(의료급여 수가의 기준 및 일반기준 제17조)의 제2차 의료급여기관 외래진료
차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자	의원(치과의원, 한의원, 보건의료원 포함) 외래진료 병원(치과병원, 한방병원, 요양병원 포함) 및 종합병원에서 「의료급여법 시행령」 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자의 외래진료

<기재 대상>

○ 기재목적 : 외래 정액본인부담금 산정 관련 진찰횟수 및 직접조제횟수에 따라              본인부담금이 달라짐

○ 기재대상

- 의원급 : 외래진료시 동일한 상병으로 1일 2회 이상 진찰을 한 경우

- 병원급 및 종합병원 :「의료급여법 시행령」에 따른 만성질환자가 외래진료시 동일한                         상병으로 1일 2회 이상 진찰을 한 경우

[예시] 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 2009.4.3일 A의원 외래에 내원하여 일반외과에서 골절로 진찰만 하고 동일 상병으로 정형외과에서 진료후 원외처방없이 원내주사 1회 투여한 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		진찰료	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역기재란
						MT020	MT029
E		1회	25,000	2,500	22,500	01	02

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		진찰료	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	직접조제횟수란	진찰횟수란
E		1회	25,000	2,500	22,500	01	02

□ 예약검사 산정방법

○ 명일련 특정내역구분코드 'MT001' 항목설명란 문구 변경

구분코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT001	상해외인 (*)	X(1)	▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시하여 그 해당 내역을 별도 명세서로 작성하는 경우 ‘H’를 기재 ▪(생략) ▪(생략)

○ 기재목적 : 예약검사시 정액본인부담금 없음, 건보공단부담금만 발생

○ 기재방법 : 상해외인란에 'H'기재, 내원일수 ‘0’, 요양급여일수 ‘0’

○ 기재대상

- 의원급 : 외래에서 예약검사를 실시하는 경우

- 병원급 및 종합병원 :「의료급여법 시행령」에 따른 만성질환자가 외래에서 예약검                        사를 실시하는 경우

☞ 단, 외래예약검사 당일이라도 특수장비(CT, MRI, PET 등) 이용시는 본인부담 별도 발생

[예시1] 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 2009.4.3일 A의원 외래에 내원하여 진찰하면서 처방한 내시경검사를 2009.4.8일 실시한 경우

- 진찰받은 당일 원내에서 직접조제가 없고, 예약검사 시행일에 원내에서 직접           조제가 있는 경우(4.8일 직접조제분에 대하여 4.3일분 청구시 반영)

○ 2009.4.3일 요양급여비용총액이 18,000원인 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		내원 일수	요양급여 일수	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역기재란
							MT020	MX999
E		1	1	18,000	1,500	16,500	01	직접조제 횟수 기재사유를 기재함

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		내원 일수	요양급여 일수	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	직접조제횟수란	특정내역
E		1	1	18,000	1,500	16,500	01	직접조제 횟수 기재사유를 기재함

○ 2009.4.8일 요양급여비용총액(내시경검사료)이 30,000원인 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		내원 일수	요양급여 일수	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역기재란
							MT001	MT020
E		0	0	30,000	0	30,000	H	기재하지 않음

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		내원 일수	요양급여 일수	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	상해외인란	직접조제 횟수란
E		0	0	30,000	0	30,000	H	기재하지 않음

[예시2] 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 2009.4.3일 A의원 외래에 내원하여 진찰하면서 처방한 CT, MRI, PET를 2009.4.8일 실시한 경우

- 진찰받은 당일 원내에서 직접조제가 없고, CT,MRI,PET 시행일에 원내에서             다른 의약품 직접조제 없이 조영제를 단독으로 사용한 경우

○ 2009.4.3일 요양급여비용총액이 18,000원인 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		내원 일수	요양급여 일수	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역기재란
							MT020	MX999
E		1	1	18,000	1,000	17,000	기재하지 않음

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		내원 일수	요양급여 일수	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	직접조제 횟수란	특정내역
E		1	1	18,000	1,000	17,000	기재하지 않음

○ 2009.4.8일 요양급여비용총액(특수장비총액)이 300,000원인 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		내원 일수	요양급여 일수	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역기재란
							MT001	MT020
E		0	0	300,000	42,000	258,000	H	기재하지 않음 주)

주) 조영제를 포함한 CT(MRI, PET) 비용 일부를 본인이 부담(14%, 중증환자 10%)하므로

의약품 직접조제없이 조영제만 사용하는 경우에는 직접조제 횟수를 기재하지 않음

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		내원 일수	요양급여 일수	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	상해외인란	직접조제 횟수란
E		0	0	300,000	42,000	258,000	H	기재하지 않음 주)

주) 조영제를 포함한 CT(MRI, PET) 비용 일부를 본인이 부담(14%, 중증환자 10%)하므로

의약품 직접조제없이 조영제만 사용하는 경우에는 직접조제 횟수를 기재하지 않음

□ 장애인의료비 산정방법

○ 명세서 ‘공상등구분’ : ‘F' 기재

○「장애인의료비 지원사업」에서 지원하는 본인부담금 지원금액을 기재

○ 본인부담 정액제를 적용받는 의원급 외래의 본인부담금은 장애인복지법에 의한 「장애인의료비 지원사업」에서 지원하는 750원을 제외한 금액으로 한다.

○ 요양급여비용 청구 및 통보 시 서식 활용방안

- 청구 : ‘장애인의료비’란에 해당금액을 기재

☞ 단, 질병군 전산매체는 ‘09. 6월말 청구분까지 지원금란 활용하여 청구 가능

- 심사결과통보서, 정산심사내역서 통보 : ‘장애인의료비’란으로 통보

☞ 단, EDI 통보기관은 종전서식으로 청구시 지원금란으로 통보

[예시 1] 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 2009.4.3일 A의원 외래에 내원하여 원외처방없이 원내주사 1회 투여한 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부 부담금	장애인의료비	청구액	특정내역기재란
						MT020
F		25,000	750	750	23,500	01

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부 부담금	장애인의료비	청구액	직접조제횟수란
F		25,000	750	750	23,500	01

[예시 2] 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 B병원에 2009.4.5～10일까지 입원한 경우

- 입원 요양급여비용총액(50만원) 중 식대비용이 9만원(기본식대비용이 5만원, 가산식대비용이 4만원)

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부부담금	장애인의료비	청구액
F		500,000	10,000주)	57,400	432,600

주) 기본식대비용(5만원)의 20%

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부부담금	장애인의료비	청구액
F		500,000	10,000주)	57,400	432,600

주) 기본식대비용(5만원)의 20%

3. Q&A

연번	질 의	답 변
1	의원급 외래에서 의약품 또는 한약(한약제제)를 ‘직접조제’한 경우 청구방법	○ 본인일부부담금란에 1,500원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수 기재함
2	의원급 외래에서 ‘그 밖의 외래진료’한 경우 청구방법	○ 본인일부부담금란에 1,000원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수를 기재하지 않음 ※그 밖의 외래진료란 - 원내 직접조제와 처방전발급이 함께 이루어진 경우 - 원내 직접조제없이 처방전발급만 이루어진 경우 - 원내 직접조제 또는 처방전발급이 없는 경우
3	「의료급여법 시행령」 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자가 병원(종합병원)에서 그 만성질환에 대한 외래진료시 의약품 또는 한약(한약제제)를 ‘직접조제’한 경우 청구방법	○ 본인일부부담금란에 1,500원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수 기재함 ○ 특정내역구분코드 MT002에 해당 특정기호를 기재함 ※ 특정기호 : 건강보험 본인일부부담금 산정특례 특정기호와 구분 필요함
4	「의료급여법 시행령」 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자가 병원(종합병원)에서 그 만성질환에 대한 외래진료시 ‘그 밖의 외래진료’한 경우 청구방법	○ 본인일부부담금란에 1,000원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수는 기재하지 않음 ○ 특정내역구분코드 MT002에 해당 특정기호를 기재함
5	「의료급여법 시행령」 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자가 그 만성질환에 대한 외래진료시 특정기호 기재여부	○ 의원급 외래 : 기재안함
		○ 병원급 및 종합병원 외래 - 해당 특정기호 함께 기재 필요 (정액 본인부담금에 해당되므로)
		○ 종합전문요양기관 : 기재안함
6	의원급 외래에서 1일 내원하 동일상병으로 2개과 진료후 각각 직접조제를 받은 경우 청구방법 (진찰료 1회 산정한 경우)	○ 본인일부부담금란에 3,000원으로 산정 ○ 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수를 2회로 기재함 ○ 특정내역구분코드 MT029에 진찰횟수를 2회로 기재함
7	의원급에서 본인일부부담금 단수 절사 방법	○ 건강보험과 동일하게 100원 미만 절사한 금액으로 산정함
8	6세미만 외래 본인부담율 성인의 70% 적용여부	○ 적용안함
9	의약분업예외환자가 병원급이상 요양기관의 외래에서 원내조제시 약가총액에 대한 본인부담율 30% 적용여부	○ 적용안함
10	병원(종합병원)에서 중증질환 진료와 중증질환과 전혀 관련 없는 타상병 진료가 동일날 함께 발생한 경우 산정방법	○ 본인부담율이 상이하므로 명세서 각각 분리청구함 ○ 중증질환 진료 - 정액본인부담금 산정+특수장비 10% ○ 중증질환과 관련 없는 타상병 진료 (「상해외인」란에 'F'를 기재) - 정률본인부담금 14%(특수장비 포함)
11	「의료급여법 시행령」 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자가 병원(종합병원)에서 그 만성질환 진료와 만성질환과 전혀 관련 없는 타상병 진료가 동일날 함께 발생한 경우 산정방법	○ 본인부담율이 상이하므로 명세서 각각 분리청구하며 내원일수 및 요양급여일수도 각각 기재함 ○ 만성질환 진료 - 정액본인부담금 산정+특수장비 14% ○ 만성질환과 관련 없는 타상병 진료 - 정률본인부담금 14%(특수장비 포함)

1) 외래 본인부담 산정 관련

2) 입원 본인부담 산정 관련

연번	질 의	답 변
1	입원진료시 본인부담 산정방법	○ 가산식대 - 본인부담액 없음(가산식대전액을 청구함)
		○ 기본식대 - 기본식대총액의 20% 본인부담함
		○ 특수장비총액(CT, MRI, PET 등)을 포함한 요양급여비용총액(식대 제외)의 14% 본인부담함 (중증환자, 정신과입원진료 10%)
2	정신과 낮병동 청구방법	○ 입원 명세서에 청구하며 정신과 입원진료에 해당되어 본인부담율 10%임 - 특정기호 ‘F007’을 함께 기재함
3	신생아(조산아, 저체중 출생아 포함) 입원진료시 특정기호 기재 여부	○ 특정기호 ‘F005’ 기재함
4	6세미만 아동(신생아 제외)입원진료시 특정기호 기재 여부	○ 특정기호 ‘F004’ 기재함
5	자연분만 입원진료시 특정기호 기재 여부	○ 특정기호 ‘F001’ 기재함

연번	질 의	답 변
1	MT020(원내직접조제․투약횟수) 청구방법 ⇒ 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자이면서 ‘의료급여법시행령에 따른 만성질환자’가 외래에 내원하여 그 만성질환에 대한 진료후 원외처방없이 원내주사만 1회 투여한 경우	○ 의원급 외래 - 본인일부부담금 : 1,500원 산정 - 직접조제횟수 1회 기재 ※기재대상 : 외래진료시 의약품 또는 한약 및 한 약제제 직접조제한 경우
		○ 병원급 및 종합병원 외래 - 본인일부부담금 : 1,500원 산정 - 직접조제횟수 1회 기재 - 해당 특정기호 기재 필요 ※ 기재대상 : 「의료급여법 시행령」에 따른 만성질환 자의 외래진료시 의약품 또는 한약 및 한약제제 직접조제한 경우
		○ 종합전문요양기관 : 기재안함
2	MT029(진찰횟수) 청구방법 ⇒ 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자이면서 ‘의료급여법시행령에 따른 만성질환자’가 외래에 내원하여 그 만성질환으로 내과에서는 진찰만 하고 외과에서는 진료후 원외처방없이 원내주사 1회 투여한 경우	○ 의원급 외래 - 진찰료 : 1회 산정 - 본인일부부담금 : 2,500원 산정 - 직접조제횟수 1회 기재 - 진찰횟수 2회 기재 ※기재대상 : 외래진료시 동일한 상병으로 1일 2회 이상 진찰을 한 경우
		○ 병원급 및 종합병원 외래 - 진찰료 : 1회 산정 - 본인일부부담금 : 2,500원 산정 - 직접조제횟수 1회 기재 - 진찰횟수 2회 기재 - 해당 특정기호 기재 필요 ※기재대상 : 의료급여법 시행령」에 따른 만성질환자가 외래진료시 동일한 상병으로 1일 2회 이상 진찰을 한 경우
		○ 종합전문요양기관 : 기재안함
3	MT001(상해외인)의 ‘H’(예약검사) 청구방법 ⇒ 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자이면서 ‘의료급여법시행령에 따른 만성질환자’가 외래에 내원하여 그 만성질환으로 진찰후 처방한 예약검사를 다음날 실시한 경우 - 진찰받은 당일 원내에서 직접조제가 없고, 예약검사 시행일에 원내에서 직접조제가 있는 경우	○ 의원급 외래 - 진찰 당일 ․내원일수, 요양급여일수 : 각각 ‘1’ 기재 ․본인일부부담금 : 1,500원 산정 ․직접조제횟수 1회 기재 - 예약검사 당일 ․내원일수, 요양급여일수 : 각각 ‘0’ 기재 ․본인일부부담금 : 없음 (단, 예약검사 당일이라도 CT, MRI ,PET 등 특수 장비 이용시는 외래 본인부담 별도 발생) ․직접조제횟수 : 기재안함 ․상해외인란에 ‘H'기재 ※기재대상 : 외래에서 예약검사를 실시하는 경우
		○ 병원급 및 종합병원 외래 - 진찰 당일 ․내원일수, 요양급여일수 : 각각 ‘1’ 기재 ․본인일부부담금 : 1,500원 산정 ․직접조제횟수 1회 기재 ․해당 특정기호 기재 필요 - 예약검사 당일 ․내원일수, 요양급여일수 : 각각 ‘0’ 기재 ․본인일부부담금 : 없음 (단, 예약검사 당일이라도 CT, MRI ,PET 등 특수 장비 이용시는 외래 본인부담 별도 발생) ․직접조제횟수 : 기재안함 ․상해외인란에 ‘H'기재 ※기재대상 : 「의료급여법 시행령」에 따른 만성질 환자가 외래에서 예약검사를 실시하 는 경우
		○ 종합전문요양기관 : 기재안함

3) 특정내역구분코드 기재 관련

연번	질 의	답 변
1	장애인의료비 지원 내용	○ 의원급 외래 - 본인부담액 중 750원 지원(본인부담액 불문) - CT,MRI,PET 본인부담액 : 지원안함 ※ 장애인복지법에 의한 「장애인의료비 지원사업」에서 지원하는 750원을 제외한 금액을 본인부담금으로 한다. ○ 의원급 입원, 병원급이상 입원․외래 - 본인부담액 전액 지원(단, 식대 제외) - 기본식대는 20%는 본인부담함 ○ 약국 : 지원안함
2	장애인의료비 청구방법	○ 공상등구분 : F 기재 ○ 장애인의료비란에 해당금액을 기재 ☞ 단, 질병군 전산매체는 종전서식으로 청구시 ‘09. 6월말 청구분까지 지원금란 활용하여 청구 가능
3	장애인의료비 심사결과 등 심평원에서 요양기관 통보 방법(EDI 통보기관)	○ 개정서식(version 069)으로 청구시 장애인의료비란으로 통보 ☞ 단, 종전서식으로 청구시 지원금란으로 통보
4	장애인의료비 청구시에 보장기관기호 기재 여부	○ 장애인의료비의 보장기관통보는 건보공단에서 담당하므로 요양기관에서 별도 표기 없이도 건보공단에서 확인하여 보장기관에 통보함

4) 장애인의료비 산정 관련

연번	질 의	답 변
1	차상위 2종 18세 미만 수급권자가 동일 입원기간 중 18세이상이 된 경우 청구방법	○ 만18세 전․후로 명세서 분리청구 필요
2	차상위 본인부담경감대상자이면서 보훈국비환자 동시 자격자인 경우 청구방법	○ 보훈기금 지원을 우선 적용함
3	처방기관의 원외처방전 기재방법	○ 의료기관은 원외처방전 발행시 ‘조제시 참고사항’란에 'E‘ 또는 'F'를 기재토록 함

5) 차상위2종 자격 관련

연번	질 의	답 변
1	입원 진료내역에서 가산식대 조정이 발생한 경우 심사결과통보서에 조정사유코드 통보방법	○ 가산식대 조정내역이 발생한 경우 종전심사 조정코드 형식(알파벳)과 달리 숫자 ‘3’으로 통보

6) 조정사유코드 통보 관련

【국민건강보험법 시행령 [별표 2]】 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액(제22조제1항 관련)
1. 가입자 또는 피부양자는 요양급여비용 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 금액을 부담한다. 다만, 100원 미만의 금액은 제외하되, 입원진료(나목에 따른 보건복지가족부장관이 정하는 의료장비를 이용한 입원진료를 포함한다)의 경우에는 100원 미만의 금액도 부담한다. 가. 입원진료(나목 중 보건복지가족부장관이 정하는 의료장비를 이용한 진료의 경우는 제외한다) 및 만성신부전증환자 등 보건복지가족부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우(약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 처방전에 의하여 의약품을 조제받는 경우를 포함한다)는 다음의 구분에 따라 계산한 금액 1) 요양급여비용총액(식대를 제외한 금액을 말한다. 이하 같다)의 100분의 20에 해당하는 금액에 입원기간 중 식대[입원환자의 식사의 질과 서비스에 영향을 미치는 부가적 요소에 드는 비용에 해당하는 가산금액(이하 “식대가산금액”이라 한다)을 포함한다. 이하 이 호, 제2호 및 제3호가목ㆍ나목에서 같다]의 100분의 50에 해당하는 금액을 더한 금액 2) 「의료법」 제3조제5항에 따른 요양병원에서 입원진료를 받는 사람 중 입원치료보다는 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 환자군에 해당하는 경우에는 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액에 입원기간 중 식대의 100분의 50에 해당하는 금액을 더한 금액 나. 외래진료의 경우 및 보건복지가족부장관이 정하는 의료장비를 이용한 진료의 경우
기관종별	소재지		환자 구분		본인부담액
종합전문 요양기관	모든 지역		일반환자		진찰료총액 + (요양급여비용총액-진찰료총액)×50/100
			의약분업 예외환자		진찰료총액 + (요양급여비용총액-약가총액-진찰료총액)×50/100 + 약가총액×30/100
종합병원	동지역		일반환자		요양급여비용총액×50/100
			의약분업 예외환자		(요양급여비용총액-약가총액)×50/100 + 약가총액×30/100
	읍ㆍ면 지역		일반환자		요양급여비용총액×45/100
			의약분업 예외환자		(요양급여비용총액-약가총액)×45/100 + 약가총액×30/100
병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	동지역		일반환자		요양급여비용총액×40/100
			의약분업 예외환자		(요양급여비용총액-약가총액)×40/100 + 약가총액×30/100
	읍ㆍ면 지역		일반환자		요양급여비용총액×35/100
			의약분업 예외환자		(요양급여비용총액-약가총액)×35/100 + 약가총액×30/100
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원	모든 지역				요양급여비용총액×30/100(요양급여를 받는 자가 65세 이상인 경우에는 요양급여비용총액이 보건복지가족부령으로 정하는 금액을 넘지 아니하면 보건복지가족부령으로 정하는 금액)
보건소, 보건지소, 보건진료소	모든 지역				요양급여비용총액×30/100(요양급여비용총액이 보건복지가족부령으로 정하는 금액을 넘지 아니하면 보건복지가족부령으로 정하는 금액)
비고: 1. 위 표에서 “의약분업 예외환자”란 「약사법」 제23조제4항제3호 중 정신분열증 또는 조울증 등으로 자신 또는 다른 사람을 해칠 우려가 있는 정신질환자, 같은 항 제4호 중 「전염병예방법」에 따른 제1군전염병환자, 같은 항 제8호 및 제9호에 해당하는 환자를 말한다. 다만, 이 별표 제1호가목에 따라 요양급여비용총액의 100분의 20을 적용받는 사람은 제외한다. 2. 위 표에서 “약가총액”이란 약제비 총액에서 의약품관리료, 조제ㆍ복약지도료 및 주사료를 제외한 금액을 말한다. 3. 보건복지가족부장관이 정하는 의료장비를 이용한 입원진료인 경우의 요양급여비용총액은 의료장비를 이용한 비용의 총액에 한정된다.
다. 약국 또는 한국희귀의약품센터의 경우 1) 진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우에는 요양급여비용총액의 100분의 30(요양급여를 받는 사람이 65세 이상인 경우 요양급여비용총액이 보건복지가족부령으로 정하는 금액을 넘지 아니하면 보건복지가족부령으로 정하는 금액). 다만, 제1호가목 중 만성신부전증환자 등 보건복지가족부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우(약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우를 포함한다)는 제외한다. 2) 약국이 없는 지역에서 조제를 하는 경우로서 진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 따르지 아니하고 의약품을 조제받은 경우 가) 요양급여비용총액이 보건복지가족부령으로 정하는 금액을 넘는 경우에는 요양급여비용총액의 100분의 40 나) 요양급여비용총액이 보건복지가족부령으로 정하는 금액을 넘지 아니하는 경우에는 보건복지가족부령으로 정하는 금액 2. 제1호에도 불구하고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 받은 경우(같은 질병군에 대하여 입원진료를 받고자 신청한 요양기관에서 입원진료를 받은 경우만 해당한다)에는 다음 각 목의 구분에 따라 계산한 금액에 입원기간 중 식대의 100분의 50에 해당하는 금액을 더한 금액. 이 경우 질병군별 상대가치점수, 고정비율 및 평균입원일수, 요양기관의 신청절차 등에 관하여 필요한 세부사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 가. 다음 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 20에 해당하는 금액
<질병군에 대한 본인부담액의 계산 산식>
[｛질병군별 상대가치점수×고정비율｝+｛질병군별 상대가치점수×(1-고정비율)×입원일수/질병군별 평균입원일수｝]×제24조제1항에 따라 정하여진 상대가치점수의 점수당 단가
나. 가목에도 불구하고 그 질병군이 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 요양급여비용열외군인 경우에는 가목의 산식에 따라 계산한 금액에 같은 고시에서 정한 금액을 더한 합계액의 100분의 20에 해당하는 금액 3. 제1호 및 제2호에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 각 목에서 정하는 금액을 부담한다. 가. 다음의 경우에는 입원기간 중 식대의 100분의 50에 해당하는 금액 1) 자연분만에 대한 요양급여 2) 「모자보건법」 제2조제3호에 따른 신생아 및 보건복지가족부장관이 정하는 기준에 해당하는 영유아에 대한 입원진료로서 보건복지가족부장관이 정하는 요양급여 나. 다음의 경우에는 요양급여비용총액의 100분의 10에 해당하는 금액에 입원기간 중 식대의 100분의 50에 해당하는 금액을 더한 금액 1) 암환자 등 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 중증환자로서 보건복지가족부장관이 정하는 요양급여 2) 6세 미만의 사람[가목2)에 따른 신생아 및 영유아는 제외한다]에 대한 입원진료로서 보건복지가족부장관이 정하는 요양급여 다. 6세 미만인 사람이 외래진료(제1호나목에 따른 기관종별이 보건소, 보건지소 또는 보건진료소이면 그 요양급여비용총액이 보건복지가족부령으로 정하는 금액을 넘지 아니하는 경우는 제외한다)를 받거나 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당하는 금액 라. 「의료급여법 시행령」 제3조제2항제1호라목에 따라 고시되는 희귀난치성질환을 가진 사람, 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동(이하 “희귀난치성질환자등”이라 한다) 중 희귀난치성질환자등이 속한 세대의 소득 및 재산을 더하여 계산한 가액(이하 “소득인정액”이라 한다)이 「국민기초생활 보장법」 제6조제2항에 따라 공표되는 최저생계비의 100분의 120 이하이고, 희귀난치성질환자등의 배우자, 1촌의 직계혈족 및 그 배우자(이하 “배우자등”이라 한다)가 없거나 배우자등이 있어도 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 사람으로서 보건복지가족부령으로 정하는 바에 따라 공단의 본인부담액 경감 인정 신청을 하여 그 경감 인정을 받은 사람에 대한 요양급여의 경우에는 다음의 구분에 따라 계산한 금액. 이 경우 소득인정액 산정의 기준이 되는 세대의 범위, 소득 및 재산의 범위, 소득인정액 산정방법 등 소득인정액의 산정에 필요한 사항 및 배우자등이 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 경우의 구체적인 기준은 보건복지가족부령으로 정한다. 1) 「의료급여법 시행령」 제3조제2항제1호라목에 따라 고시되는 희귀난치성질환을 가진 사람인 경우에는 입원기간 중 식대(식대가산금액은 제외한다. 이하 이 목에서 같다)의 100분의 20에 해당하는 금액 2) 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동인 경우에는 다음 표에 해당하는 금액에 입원기간 중 식대의 100분의 20에 해당하는 금액을 더한 금액. 다만, 가목 또는 나목2)에도 해당하는 사람인 경우에는 입원기간 중 식대의 100분의 20에 해당하는 금액만을 부담한다.
기관종별		구 분				본인부담액
종합전문 요양기관		외래ㆍ입원 진료				요양급여비용총액×14/100(정신과 입원진료 또는 나목1)에 따른 중증환자가 나목에서 보건복지가족부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 10/100)
종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원		「의료급여법 시행령」 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자의 만성질환에 대한 외래진료		「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우		1,500원
				그 밖의 외래진료		1,000원
		그 밖의 외래진료 및 입원진료				요양급여비용총액×14/100(정신과 입원진료 또는 나목1)에 따른 중증환자가 나목에서 보건복지가족부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 10/100)
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원		외래진료		「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우		1,500원
				그 밖의 외래진료		1,000원
		입원진료				요양급여비용총액×14/100(정신과 입원진료 또는 나목1)에 따른 중증환자가 나목에서 보건복지가족부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 10/100)
보건소, 보건지소, 보건진료소		외래ㆍ입원 진료				없음
약국, 한국희귀의약품센터		「약사법」 제23조제3항 단서에 따라 처방전에 따르지 아니하고 직접 조제한 경우				900원
		보건소, 보건지소 및 보건진료소를 제외한 요양기관에서 발급한 처방전에 따라 조제한 경우				500원
		보건소, 보건지소 및 보건진료소에서 발급한 처방전에 따라 조제한 경우				없음
비고: 1. 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하거나 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하고 처방전을 함께 발급하는 경우에는 1,000원을 부담한다. 2. 외래진료로서 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 등 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 장비를 이용한 진료에 대해서는 해당 의료장비를 이용한 비용 총액의 100분의 14[나목1)에 따른 중증환자의 경우에는 100분의 10]에 해당하는 금액을 부담한다. 3. 이 별표 제2호에 따른 질병군에 대한 입원진료의 경우 본인부담액은 이 별표 제2호가목의 산식에 따라 계산한 금액에 위 표의 해당 기관종별 입원진료에 해당하는 본인부담률을 곱한 금액으로 한다. 다만, 이 별표 제2호나목에 따른 요양급여비용열외군인 경우 본인부담액은 같은 호 가목의 산식에 따라 계산한 금액에 같은 호 나목에 따른 고시에서 정한 금액을 더한 금액에 위 표의 해당 기관종별 입원진료에 해당하는 본인부담률을 곱한 금액으로 한다.
4. 제1호부터 제3호까지의 규정에도 불구하고 다음 각 목에 어느 하나에 해당하는 경우에는 보건복지가족부령으로 정하는 항목의 요양급여비용의 100분의 100의 범위에서 보건복지가족부령으로 정하는 금액을 부담한다. 가. 법 제48조제3항에 따라 급여가 제한되는 경우 나. 법 제49조제3호 및 제4호에 따라 급여가 정지되는 경우 다. 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 학교폭력 중 학생 간의 폭행에 의한 경우 라. 보험재정에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는 경우 마. 그 밖에 보건복지가족부령으로 정하는 경우