의약품 석면 불검출 기준 관련 환불내역서
처 방 요양기관	요양기관 명칭(약국)			요양기관기호
				전 화 번 호
수 진 자	성 명			주민등록번호		00000-0000000
처방관련 주요내역	처방전발행기관 지정번호			처방전교부번호
	당월최초내방일 (조제투약일)			총 투약일수
	환불된의약품	코 드	의약품명	함께처방된의약품	코 드	의약품명
환불내역	환불금액		원	환불금액에 상당하는 투약일수			( )일
	환불일자		2009년 월 일
우리 요양기관에서 의약품 석면 불검출 기준과 관련하여 환자로부터 의약품을 반환받고 환불한 내역이 위와 같음을 확인합니다. 200 . . . 담당 약사 : (서명 또는 인) 환자(보호자) : 관계 성명 (서명 또는 인)
주 : 1.환자는 환불받은 날로부터 3일 이내에 재 처방 ․ 조제 받아야 합니다. 2.본 환불내역서에 의거 재 처방하는 요양기관은 본인부담금을 수납하지 않습니다. 3.약국은 본 환불내역서에 의거 재 조제할 경우 행위료를 제외한 약품비만을 산정하여 본인부담금을 수납하여야 합니다. 4.재 처방 요양기관의 처방 투약일수는“환불금액에 상당하는 투약일수”를 초과할 수 없습니다.