2009년 1/4분기

단순청구오류 전산자동점검 현황

1.		단순청구오류 수정․보완 서비스 개요

□  단순청구오류 수정․보완 서비스란?

단순청구오류 수정보완 서비스는 청구명세서 접수과정에서 필수기재항목착오(8종), 자동점검(8종)에 대해 심사전에 수정․보완 처리가 가능하도록 서비스를 제공함으로 재심사조정청구 및 이의신청을 거치지 않고 요양기관에서 직접 수정함으로써 심사전에 구제받을수 있도록 제공하는 서비스

□  서비스 대상 항목

심사불능(기재점검)		심사조정(자동점검)
코드	설명	코드	설명
02	보장기관기호 착오	A	금액산정 착오
04	상병기호 착오	F	증빙자료 미제출
10	수진자성명 또는 주민번호 착오	K	코드 또는 코드 구분착오
16	요양일수 착오	L	수탁기관기호 착오
24	상병과 성별 상이	U	의약분업 예외구분 코드 누락 또는 착오
28	입원개시일 착오	B	야간 진료시간 미기재
30	청구명세서 구분 불일치	원외처방 B, K
28	입원개시일 착오
30	청구명세서 구분 불일치	B	삭제코드
91	주민번호 착오	K	코드 또는 코드구분착오

서비스 대상항목 확대

심사불능(기재착오 7종)

(‘09년 7월예정)

코드	심사불능(기재착오 7종)
08	요양개시일, 조제투약일 누락 및 착오
23	처방전교부번호 착오
36	의료급여 진료확인번호 누락 및 착오(의원,약국,보건소,보건지소)
38	연령비교 납득곤란 상병
40	부정확한 상병기재
66	초제투약일이‘처방전사용기간’초과(약국)
78	‘처방전발행기관기호’누락 및 착오

2.		단순청구오류현황

□  기관당 발생 및 수정․보완 현황

(단위 : 개소, 건, 원)

	청구기관수	발생기관수 (A)	수정보완기관 (B)	수정보완율 (B/A)	발생기관당 발생건수	발생기관당 발생금액
전체	75,510	25,894	7,077	27.33	99	500,180
약국	19,796	1,530	345	22.55	7	63,605
기타	55,714	24,364	6,732	27.63	104	527,595

○ 2009년 1/4분기 약국의 전체 청구기관 중 7.7%의 기관에서 단순청구오류 발생, 단순청구오류 발생후 1건이상 수정한 기관은 345기관으로 서비스 이용기관은 22.55%

- 약국의 기관당 발생금액은 63,605원임

□  유형별 단순청구오류 발생 및 수정보완 건수

(단위 : 건, %)

	단순청구오류(계)		항목점검(심사불능)		단가등점검(심사조정)
	발생	수정보완	발생	수정보완	발생	수정보완
전체	2,552,559	276,842	105,213	40,523	2,447,346	236,319
	(100.0)	(10.85)
약국	10,620	1,580	3,315	752	7,305	828
	(100.0)	(14.88)
기타	2,541,939	275,262	101,898	39,771	2,440,041	235,491
	(100.0)	(10.83)

○ 약국의 단순청구오류가 10,620건 발생하였으나 수정․보완 건율은 14.88%

※ 약국의 경우 자동점검 다발생 유형 분석 결과 야간시가미기재(B) 62.71%, 증빙자료미제출(F) 24.7%, 코드착오(K) 9.4%

□ 유형별 단순청구오류 발생 및 수정보완 금액

(단위 : 천원, %)

	단순청구오류(계)		항목점검(심사불능)		단가등점검(심사조정)
	발생	수정보완	발생	수정보완	발생	수정보완
전체	12,951,663	6,610,090	5,243,833	3,153,356	7,707,830	3,456,734
	(100.0)	(51.04)
약국	97,316	16,561	88,527	15,669	8,789	893
	(100.0)	(17.02)
기타	12,854,347	6,593,529	5,155,306	3,137,687	7,699,041	3,455,841
	(100.0)	(51.29)

○ 약국 단순청구오류 발생금액 9,700만원 중 미수정금액은 8천만원으로 타종별대비 수정․보완 실적이 저조함

3.		향후계획

○ 약국 경우 야간시간 미기재(B)로 자동점검 된 건이 대다수

- 특정내역(JS010)란에 야간시간 기재 안내 협조

○ 서비스 대상항목 확대 예정(‘09년 7월예정)

- 요양개시일, 조제투약일 누락 및 착오(심사불능코드 08)등 7종 확대로 인한 단순청구오류 서비스 이용 협조

○ 단순청구오류  사전차단 서비스  시범운영 실시 예정(‘09년 하반기)

- 요양기관에서 청구전 단계부터 청구오류 여부를 스스로 미리 점검하고 수정한 후 청구하도록 하는 서비스