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공지 약국 현지조사 받을때 '이런 행동은 하지마라' 관리자 17-01-04 1600

복지부, 요양기관 지침 개정안...행정처분 감경기준 등 안내

약국에서 가장 두려운 것 중 하나가 건보공단이나 심평원에 의해 이뤄지는 정부의 현지조사다.

최근에는 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관을 대상으로 이뤄지기 때문에 뜻밖의 피해를 입는 경우는 거의 없지만 의약사 입장에서는 극도의 기피대상이다.

그렇다고 현지조사를 무작정 피할 수만도 없는 만큼 현지조사에서는 어떤 자료를 요구하는 지를 확인하는 한편 특히 조사과정에서 해서는 안 될 불필요한 행동과 행정처분 감경기준 등을 미리 파악해 염두에 둘 필요가 있다.

복지부는 3일 ‘요양기관 현지조사 지침 개정안’을 통해 이같은 내용을 담은 현지조사의 기준과 방법 등에 대한 세부사항을 안내했다.

우선 현지조사 거부・방해 또는 기피로 판단될 수 있는 행동은 해서는 안된다.

당연히 대표약사가 조사거부 의사를 밝힌 경우는 물론 정당한 이유 없이 요양기관 출입을 막거나, 조사자의 검사・질문에 응하지 않는 상황도 마찬가지다.

또 몹시 거친 말이나 행동 또는 협박 등의 위력을 가하여 조사자를 압박하는 경우, 관계서류를 의도적으로 지연 제출하는 경우, 기타 다른 방법으로 조사가 정상적으로 이루어질 수 없도록 하는 경우도 조사 거부행위에 속한다.

현지조사를 거부·방해하게 되면 업무정지처분 및 고발조치가 신속히 이루어질 수 있도록 조치가 취해지며 거짓·부당청구의 개연성이 높은 해당 요양기관의 진료비 청구 심사분에 대해서는 정밀심사 등이 진행되는 등 피해가 커질 수 있다.

실제 지난 2016년의 경우 지난해 건강보험 거첫청구에 대한 정부의 현지조사와 자료제출을 거부한 약국 등 요양기관 111곳에 대해 형사고발이 이뤄졌다.

아울러 현지조사에서 요구하는 제출 자료는 요양기관의 인력・시설・장비 등의 현황, 진료기록부, 조제기록부, 본인부담금수납대장, 요양급여비용(약제비용)계산서 등 법정 보존의무 서류 등이다.

또 요양급여비용 청구내역의 사실관계를 확인하고, 현지조사 중에 거짓・부당청구의 개연성이 높다고 판단되는 사항에 대해 수진자에게 직접 확인할 필요가 있다고 판단될 때에는 진료받은 내용에 대해 문의를 실시한다.

현지조사 중 거짓・부당청구가 발견되었을 경우에는 객관적 판단이 가능하도록 요양기관에 관계자료와 대표자 혹은 관계자의 확인서를 징구한다.

이와 함께 행정처분 감경기준도 숙지해 둘 필요가 있다.

우선 현지조사 대상기관으로 선정되기 전에 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 부당금액을 환불하거나 보험자가 부당금액을 환수한 경우 부당금액의 2분의1 범위에서 감경된다.

또 거짓 부당청구를 자진신고한 경우에도 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경 조치된다. 다만, 민원제보, 언론보도, 수사기관의 수사, 심사평가원의 심사・사후관리 등 외부요인에 의한 자진신고는 감경대상에서 제외된다.

한편 복지부는 1일부터 현지조사 지침을 전면 개정해 서면조사제도를 도입하고 선정 및 처분위원회를 각각 신설하는 등 객관성과 투명성을 강화했다.

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